再生障碍性贫血患者洪*华家属诉**********医院医疗事故纠纷案件。

案情简介：

洪*华，生前武汉理工大学毕业。五岁患再生障碍性贫血，28岁到*******医院接受ATG药物（又名即复宁，即人抗胸腺免疫球蛋白）治疗，因治疗不当而死亡。

 

2008年国庆节7天长假时间，细致研究该案件的病历资料，整理案件思路。起诉状、医疗事故鉴定委员会专家组会上的医疗事故陈述意见书、上诉状，均来源于该7天的研究。

 

研究材料来源：从医方提取的患者病历资料，包括影像资料、护理记录（用药、饮食等）、疾病诊断证明书、入院记录、住院记录、各种检验报告等资料数百页。

 

附件1：洪*华再生障碍性贫血案之一

洪*华案件事实与理由

 

一、              患者洪*华死亡时28周岁，5岁患病，保守治疗23年，来*****医院治疗一个多月即死亡；入院时，患者洪*华体格检查良好，生命体征平稳。被告*****医院对于患者洪*华的死亡有着不可推卸的责任。

 

2006年10月11日，被告*****医院关于患者洪*华的入院记录明确记载：

 

“患者于1983年无明显诱因，……为进一步检查在武汉**医院查骨髓确诊为再生长障碍性贫血，患者当时确诊时病情稳定，无发热，无明显出血倾向，不需要输血。明确诊断后开始口服雄激素及联合中药治疗，病情一度稳定，间断输红细胞可维持正常生活，输血频率为半年输血一次。至患者1998年20岁时按医生建议开始口服环孢素治疗，同时继续口服雄激素及中药。共口服环孢素4年后复查骨髓提示无明显好转，遂停环孢素治疗，继续口服雄激素及中药治疗。患者2002年感冒发热后自觉输血频率缩短，约三个月输血一次，无其他不适。维持至今。为进一步诊治来我院门诊。以再生障碍性贫血住院。发病后未就医。患者自患病以来，精神状态良好，睡眠良好，保持平常体重，大便正常。门诊收住院。

 

既往史：平素体质良好。

 

体格检查   体温36.4℃，脉搏84次/分，血压106/65 mmHg，体重65公斤。发育正常，营养良好，面容略苍白，表情自如，精神饱满，自主体位，步态正常，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题，检查配合。皮肤色泽正常，无黄染，无皮疹，无皮下出血。毛发分布正常，皮肤温度及湿度正常，皮肤弹性好，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣，无皮下结节，皮肤无脱屑，无瘢痕。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常、无畸形。无疼痛、包块、凹陷、脓包、疖疮、癣、头皮血肿。眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，角膜正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗试正常。鼻外形正常，鼻腔通气良好，鼻旁窦无压痛。咽部无充血，扁桃体不肿大，声音正常。颜面部外形对称、无畸形。口唇红润，口腔无特殊气味。舌苔正常，伸舌无偏斜，口腔粘膜无溃疡，齿龈正常，齿列。腮腺导管开关正常，腮腺无肿大。颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中。甲状腺大小正常、双侧对称，未触及结节。胸廓对称无畸形。乳房未查。双肺呼吸运动对称，呼吸运动和呼吸频率正常，双肺语颤和语音传导正常，无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，胸骨无扣痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率84次/分，心率齐，各瓣膜未闻及心脏杂音。双侧侥动脉搏动强弱正常、对称，脉律规则。无洪脉、细脉、水冲脉、交替脉、奇脉、迟脉和重博脉，动脉壁光滑，柔软，弹性好。未闻及枪击音、Duroziez双重杂音、毛细血管搏动症和动脉静脉杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，未触及胆囊，Murphy征阴性。腹部鼓音区正常，屋移动性浊音。肝上界位于右锁骨中线第五肋间，下界位于右季肋下缘，肝区无疼痛，脾浊音区正常，胆囊区无扣痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。脊柱、四肢无畸形及压痛、叩击痛，关节无红肿、活动自如。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧耾二、三头肌腱反射正常，双侧Hoffman征、Babinski征集Kerning征均阴性。

 

专科情况：面色略苍白，全身皮肤无黄染及出血点，表浅淋巴结无肿大，心肺无异常，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。”

 

从以上体格检查可以看出，患者洪*华于2006年10月10日入院时，状态良好，其再生障碍性贫血症状呈现稳定、良好、无明显恶化状，患者的外体征健康状态，几乎很难让人相信他是一个有着23年病龄的再障患者。被告*****医院在其入院记录中也不止一次的提到患者“精神状态良好，体力良好，食欲良好，睡眠良好”；“表情自如，精神饱满，自主体位，步态正常，神志清晰，语言流利，语调正常……”；总之，尽管患病，患者洪*华并没有表现出恶病状态，相反，体格检查显示，患者洪*华生命力旺盛，各项生命体征均提示良好。就是这样一个年轻而又充满活力的生命，入住被告*****医院一个整月的时间后，即死于被告的医院，被告对患者洪*华的死亡有不可推卸的责任。

 

二、患者洪*华的血小板计数一直很低，按ATG使用说明书的要求，不适合行ATG药物治疗，而被告却无视医学规范，一意孤行给患者洪*华性AYG药物治疗，结果导致患者洪*华的死亡。

 

   患者洪*华的血小板、白细胞计数一直很低，鉴于AYG药物的毒副作用会导致患者血小板急剧减少，因此，被告盲目给患者洪*华行ATG药物治疗是错误的。

 

1、 2006年10月11日检验报告单表明，患者洪*华血小板计数为：10×10^9/L；而正常成年男子的血小板计数为：100—300×10^9/L；患者洪*华白细胞计数为：1.57×10^9/L，而正常成年男子的白细胞计数为：4—10  ×10^9/L；

 

2、  2006年10月16日检验报告单表明，患者洪*华血小板计数为：11×10^9/L，白细胞计数为：3.4×10^9/L；

 

3、2006年10月18日检验报告单表明，患者洪*华血小板计数为：12×10^9/L，白细胞计数为：0.70×10^9/L；

 

4、2006年10月19日检验报告单表明，患者洪*华血小板计数为：37×10^9/L, 白细胞计数为：0.32×10^9/L；

 

5、2006年10月22日检验报告单表明，患者洪*华血小板计数为：24×10^9/L, 白细胞计数为：0.30×10^9/L；

6、2006年10月23日检验报告单表明，患者洪*华血小板计数为：10×10^9/L, 白细胞计数为：1.25×10^9/L；

7、2006年10月24日检验报告单表明，患者洪*华血小板计数为：3×10^9/L, 白细胞计数为：2.89×10^9/L；

8、2006年10月25日检验报告单表明，患者洪*华血小板计数为：2×10^9/L, 白细胞计数为：4.73×10^9/L；

9、2006年10月26日检验报告单表明，患者洪*华血小板计数为：2×10^9/L, 白细胞计数为：6.48×10^9/L；

10、2006年10月27日检验报告单表明，患者洪*华血小板计数为：5×10^9/L, 白细胞计数为：6.65×10^9/L；

11、2006年10月29日检验报告单表明，患者洪*华血小板计数为：6×10^9/L, 白细胞计数为：2.2×10^9/L；

12、2006年10月30日检验报告单表明，患者洪*华血小板计数为：1×10^9/L, 白细胞计数为：3.6×10^9/L；

13、2006年10月31日检验报告单表明，患者洪*华血小板计数为：11×10^9/L, 白细胞计数为：2.6×10^9/L；

14、2006年11月1日检验报告单表明，患者洪*华血小板计数为：2×10^9/L, 白细胞计数为：3.1×10^9/L；

15、2006年11月7日检验报告单表明，患者洪*华血小板计数为：1×10^9/L, 白细胞计数为：3.1×10^9/L；

代理词之二（洪*再障医疗案件）（吴晓琳）

四、被告针对患者的抢救过程存在严重的过错，包括责任过错和技术过错。

（一）被告对于患者的死亡，就抢救这个环节而言，　存在着严重的责任过错，是被告的严重不负责任、眈于抢救，造成了患者的死亡。

１、被告针对患者的抢救过程存在严重的责任过错，被告值班医生面对处于生命边沿的危机病人，怠于通知血液科主任、各科室会诊抢救。血液科主任肖某于患者凌晨３点后（证据见患者母亲冯**自述第３页倒数第５行、患者父亲洪*青《向**军区总医院关于我小儿洪*华住院中几个问题提出质疑？》第３页正数第８行、患者父亲洪*青自述第２页倒数第２行）才到场。消化科医生的会诊时间在患者死亡前一个小时之内或半个小时之内［证据见被告１１月１３日出具的死亡小结倒数第８行、１１月２０日出具的死亡记录倒数第１１行、１３行、被告特别护理记录（关于１１月１１日的）第４页］。

２、值班医生林**对于患者、患者家属的有关患者的危象警示，置之不理，反映冷淡、态度恶劣。１1月１０晚９：２０，患者自感胃部疼痛（实际上胃部受伤，正在出血），患者母亲找值班医生林**，林**表现出不耐烦的样子（见患者母亲父亲洪*青自述《向**军区总医院关于我小儿洪*华住院中几个问题提出质疑？》第２页第１０―１２行），林**来看病时已经到了１０点（４０分钟之后——生命攸关的４０分钟）。林本人并没有什么高招，仅仅是先后处以普鲁苯辛药片、胃复安针剂（治标不治本，典型的形式主义治疗）——这种情况下不是积极组织各科室会诊，而是自作主张的处以容易掩盖病情的胃复安针剂！患者剧烈腹痛时，患者母亲第三次请来林**（是患者家属请来的，而不是值班医生在病室就地待命），林**“对病人发呆，束手无策，在病房里走来走去”。在病人家属强烈要求下，林**才请来消化科医生会诊［会诊时间，根据特别被告特别护理记录第１页（１１月１１日）护士记载“２：５６经消化内科医生急会诊，医嘱予病重”，根据被告１１月２０日出具的《死亡记录》倒数第１１――１３行记载“１２日（实际为１１日）２：００腹痛进一步加重，……同时请消化科急会诊……”可以确定，消化科会诊的确切时间在患者死亡前的一个小时或半个小时之内，此时的会诊，对于生命垂危的患者来说，已经为时过晚，无力回天！］

  **医鉴[200*]074号《医疗事故技术鉴定书》，其《分析意见》中“综上所述”称被告的抢救“……未发现医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；……患者的病情恶化及死亡与被告的医疗行为及上述医疗缺陷之间不存在因果关系”，完全不顾及案件事实与材料（病历）所证明的事实。

３、**医鉴[200*]074号《医疗事故技术鉴定书》，其《分析意见》（三）中称“……当患者11月10日23：00出现腹痛症状时，给予对症处理；11月11日凌晨2：00患者腹痛加剧，请消化内科会诊，考虑上消化道大出血可能，采取止血、扩容、升压、抗休克、吸氧（并准备输注红细胞悬液、血小板）等的处理措施并无不当”。以上分析意见，纯粹采取被告一方的死亡小结合死亡记录里面的内容，而被告的以上记录，是在患者趋向死亡或已经临床死亡的前提下，被告护士在临时应急状态下，涉嫌迫于种种压力而书写的，带有极大的欺骗性、不真实性，而**医鉴[200*]074号《医疗事故技术鉴定书》，其《分析意见》（三）中的“腹痛时间”的认定，如此武断和主观，完全没有考虑和采纳原告一方的意见。

消化科会诊时间过晚的主要原因，是被告僵化、机械的医疗机制造成的。值班医生林**，在组织消化科会诊的过程中，竟然用了５个小时又３６分钟，而这５个小时又３６分钟，正是患者洪*华生命攸关的时段！　在此可知，被告已经抢救机制是多么的不堪一击！何等的机械僵化，何等的延误时机，戕害生命！

４、作为血液科主任的肖某，是在凌晨３点以后才到达现场的。而患者是在３：１０分宣告死亡的。肖某的家距离患者的抢救室只有２０分钟步行的路程，肖某是怎样在５个小时又３６分钟的时间里走完了２０分钟步行的路程？！而没有血液科主任的亲自组织抢救，根本不可能达成各科室的会诊！一个值班医生林**，根本就不可能有能力和魄力组织有效的科室会诊（时间上不能保证及时，人员上不能保证专业、高素质、充足）！　

（二）被告对于患者的死亡，就抢救这个环节而言，存在着严重的技术过错，是被告的技术低劣，抢救不力，造成了患者的死亡。**医鉴[200*]074号《医疗事故技术鉴定书》，其《分析意见》中“综上所述”称被告的抢救“……未发现医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；……患者的病情恶化及死亡与被告的医疗行为及上述医疗缺陷之间不存在因果关系”，完全不顾及案件事实与材料（病历）所证明的事实，纯粹属于主观臆断，严重有失公正、公平。

　１、根据被告诊断［１１月１３日被告出具的《死亡小结》中死亡原因记载“再生障碍性贫血长期血小板低下导致上消化道出血，失血性休克死亡”，死亡诊断记载“１、再生障碍性贫血；２、消化道大出血；３、失血性休克”；１１月２０日被告出具的《死亡记录》中死亡原因记载“再生障碍性贫血长期血小板低下造导致上消化道出血，失血性休克死亡”，死亡诊断记载“１、再生障碍性贫血；２、上消化道出血；３、失血性休克”］、被告认可［１１月１３日被告出具的《死亡小结》中记载“１１月１０日晚间因患者进食量较大，之后出现上腹痛症状，对症治疗效果不佳，症状逐渐加重，至凌晨出现血压进行性下降，消化科急会诊考虑上消化道大出血，……”；１１月２０日被告出具的《死亡记录》中记载“２３：００许出现腹痛（实际出现腹痛的时间在２１：２０，此处为被告故意更改时间），追问病史，患者晚间进食较多，且为干饭，并有少量咸蛋，２４：００时许诉腹痛加重，症状稍加重……消化科会诊考虑有上消化道大出血，建议输血、止血、扩容……”］，也就是说，被告非常肯定的认为，患者洪*华的腹痛属于上消化道大出血。

　２、被告针对消化道大出血的抢救措施是不力的。**医鉴[200*]074号《医疗事故技术鉴定书》，其《分析意见》回避了这个关键环节的具体操作过程细节。而这个环节的每一步细节的分析，是不可逾越的。

 

　Ａ、被告值班医生林**先是处以普鲁苯辛药片，继而处以胃复安针剂（胃复安的主要作用为镇静作用，可以掩盖真实病情；另外，胃复安禁用于进行放疗、化疗的病人，对胃肠活动增强可导致危险的病人，如机械性肠梗阻、胃肠出血等也禁用。所以，被告在患者为出血的情况下处以胃复安针剂，加重了患者的胃出血状态。证据见网页文章《胃复安副作用与危害》），实践证明被告以上措施是完全错误的。

　Ｂ、１１日凌晨２：５６分（此时医嘱病重）前后，被告给患者静脉注射升压药、呼吸兴奋剂，肌肉注射立止血；被告消化科医生急会诊，采取的是急抽血常规送检（３：０３，此时患者脉搏４０次／分钟，血压４０／０，３：０９，此时，患者脉搏３０次／分钟，血压４０／０，被告抢救措施：“医嘱予病危，严密监测病情变化，快速滴入升压药”——特别护理记录第２页――１１月１１日），３：１０，患者已经没有自主心跳，呼吸停止，对光反射消失，大动脉搏动消失。之后直到宣告死亡，被告采取的仅仅是胸外心脏按压、行气管插管术辅助呼吸等无用功而已！　

３、**医鉴[200*]074号《医疗事故技术鉴定书》，其《分析意见》错误认定了消化内科的会诊时间及回避了被告针对上消化道大出血的抢救过程中存在的责任过错和技术过错；而消化内科会诊时间及抢救时间，均是被告的记录中所写，并非出自原告。医疗鉴定专家组回避以上时间因素，属于严重主观过错！

 

被告针对上消化道大出血的抢救过程中有如下责任和技术方面错误：

Ａ、消化科会诊时间太晚。消化科会诊的时间在１１日２：５６分之后，距离患者的死亡（３：１０）只有短短的１４分钟！　

Ｂ、在这短短的１４分钟中。被告并没有搞清楚上消化道哪个部位的出血，所以就没有针对具体的出血部位，采取相应的、有效的止血措施。在消化科会诊之前的２：３０，被告给患者肌肉注射立止血针（１ｋｕ）２ｋｕ（见被告《临时医嘱记录单》第７页），此时，患者已经出现意识模糊；２：４６，被告给患者注射立止血针（１ｋｕ）１ｋｕ（按照被告《临时医嘱记录单》第８页记载为静脉注射，但是，没有说明是哪一条静脉注射）。

以上可见，被告在针对患者上消化道大出血的抢救过程中，也使用了止血治疗，但是，被告的止血治疗，属于盲目的、无的放矢的止血治疗。因为，被告并没有搞清楚上消化道的哪个部位出血——是食管胃底静脉曲张破裂引起的上消化道大出血，还是胃十二指肠急性糜烂性造成的上消化道大出血，还是食管贲门粘膜撕裂、胃恒径小动脉破裂造成的上消化道大出血？被告在没有搞清楚大出血的具体准确的部位之前，就盲目的进行肌肉注射和静脉注射立止血针，是丝毫不会起到止血的作用的。因为，既然是短时间之内的大面积出血，肯定是较大的静脉或动脉的破裂，必须找到准确的破裂血管，才是止血的关键。

４、上消化道大出血是死亡率极低的一种临床病症；现今国内已经有很多医院在治疗上消化道大出血方面有切实可行的方法，但是，被告却没有这方面的技术设施和技术经验，反映了被告在治疗上消化道大出血方面的医疗水平，远远走在全国同行业的后面，被告对于患者因上消化道大出血的死亡，负有不可推卸的责任。

Ａ、上消化道大出血是临床上常见的致命性急症，死亡率达１０％左右，要求临床医师要有足够的临床经验，接诊后迅速准确地判断出血量及出血部位，并立即实施抢救。上消化道大出血病情急，变化快，常危及生命，应积极采取措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量应放在一切医疗措施的首位。而本案中，被告在１１月１１日患者发生上消化道大出血时，被告既没有查清楚患者出血的具体部位，没有针对具体的出血部位进行有效止血，更无有的放矢的给患者进行输血（虽然被告在其１１月１３日出具的《死亡小结》和１１月２０日出具的《死亡记录》上都虚称有输血，但是，患者家属证实被告没有为患者输血，查遍被告所出具的病人费用清单，也没有发现１１月１１日被告给患者输血的记录；被告的长期医嘱和临时医嘱上也没有被告在１１月１１日为患者输血的记录）。被告对于患者上消化道大出血的临床死亡负有责任！　

Ｂ、内镜下治疗，是治疗上消化道大出血这一临床急症的有效的、常规的医疗手段。

针对胃部静脉曲张破裂和非静脉曲张破裂出血有多种内镜下止血的方法，包括：（ａ）橡皮圈曲张静脉套扎术；（ｂ）硬化剂注射（１％乙氧硬化醇、５％鱼肝油酸钠、５％油酸氨基乙醇等）；（ｃ）内径直视下喷洒或注射止血剂（去甲肾上腺素、凝血酶、生物蛋白胶、无水乙醇、肾上腺素、立止血等）；（ｄ）电凝、微波、热探头在很多医院已经熟练开展。

目前，又有新的内镜下止血术。

（ａ）经内镜组织粘合剂注射止血术。组织粘合剂的化学本质为氰丙烯酸酯内胶，它在生物化学组织上能迅速固化，与血液接触后及时产生聚合固化。注射方法，具体临床操作时经常采用两种方法：一为稀释法，即将粘合剂与碘化油以０．５ｍｌ：０．８ｍｌ或１ｍｌ：１ｍｌ的比率稀释，这样，既延长了固化时间，且碘化油便于固化时Ｘ光监测；二为“三明治”法，即先抽取１ｍｌ生理盐水，后抽取０．５ｍｌ粘合剂，再抽取０．５ｍｌ生理盐水，每次注射过程应尽可能快，用这种方法治疗为静脉曲张出血患者，止血率在１００％，再出血率在６％－１０％；

（ｂ）经内镜金属钛夹钳夹止血术。其原理是将特制的金属钛小夹子经内镜活检孔送入消化管腔，对准出血部位，直接将出血的血管或撕裂的粘膜夹住，起到机械压迫止血剂“缝合”的作用，特别对于非曲张性静脉型急性活动出血即可见血管残断的出血是一种简便有效的立即止血方法，也可用于曲张静脉破裂止血。

（ｃ）经內镜氬离子束凝固止血术。该方法是一种非接触型电凝固术，其原理是利用交频电流激发氬气离子化，将能量传递到组织起到凝固作用。该方法用于治疗消化道出血，疗效明显且安全。

Ｃ、所以，比较国内各医院经常运用的各种临床治疗上消化道大出血的医疗方法、医疗设施，可以断定，**军区总医院在治疗患者上消化道大出血的过程中，从预防到治疗过程，从医术到治疗设施，是何等的落后！

成人再生障碍性贫血医疗纠纷之三（吴晓琳）

（a）2006年10月18日10：47，开始静脉滴注即复宁药物225mg（45ml），按照被告护士记录上所写“遵照医嘱维持12小时，以每分钟25滴的输注”，需要在22：47分左右输注完毕。同样，按照即复宁使用说明书中配伍禁忌的规定，最起码在以上时间段之内（甚至在以上时间段之外的一段合理的时间段之内，也是不允许口服或者输注其他药物的），是不允许再口服或注射其他药物的。然而事实恰恰相反：11：50输注地塞米松5mg，16：05，输注VD、地塞米松5mg、16：18，输注“A”型机采血小板200ml，17：05口服氟哌酸胶囊0.2g，法莫替丁20mg，氟康唑100mg，黄连素胶囊0.3g，庆大霉素8wu，制霉素50wu，18：20，口服扑尔敏4mg，22：00输注维生素D。

（b）特别护理记录15页---18页（10月19日）：

2006年10月19日11：05，开始输注即复宁药物225mg（45ml），根据被告出具的特别护理记录滴15页上当班护士所记录的“维持12小时，以每小时41ml的速度泵入”，即到23：05左右输注完毕（实际到10月20日的4：30输注完毕，见特别护理记录第19页小结）。在开始输注即复宁药物的同时，还有维生素D的配伍；11：10静脉输注氢化可的松、哌酸钠针500mg，11：20输注“A”型机采血小板15ц（200ml），11：35，口服黄连素胶囊0.3g、庆大霉素8wu、制霉素50wu，16：35，口服氟哌酸胶囊0.2g，法莫替丁20mg，氟康唑100mg，黄连素胶囊0.3g，庆大霉素8wц，…（看不清）。

 

（c）特别护理记录第20页----23页（10月20日）：

2006年10月20日8：35开始输注即复宁225mg（45ml），根据被告出具的特别护理记录第20页上当班护士所记录的“以每小时42ml的速度用输液泵控制，缓慢静滴”，即到20：35左右输注完毕。同样，按照即复宁使用说明书中配伍禁忌的规定，最起码在以上时间段之内（甚至在以上时间段之外的一段合理的时间段之内，也是不允许口服或者输注其他药物的），是不允许再口服或注射其他药物的。然而事实恰恰相反：11：20，口服黄连素胶囊0.3g、庆大霉素8wц、……（看不清），12：15皮下注射金磊賽强300ц，16：20，口服氟哌酸胶囊0.2g、法莫替丁20mg、氟康唑片100mg、黄连素胶囊0.3g、庆大霉素针剂8ц、米雅BM片20mg。

（d）特别护理记录第24页----28页（10月21日）：

2006年10月21日7：00开始输注即复宁225mg（45ml），根据被告出具的特别护理记录第24页上当班护士所记录的“持续静滴12小时，以42ml/h的速度泵入”，即到19：00左右输注完毕。同样，按照即复宁使用说明书中配伍禁忌的规定，最起码在以上时间段之内（甚至在以上时间段之外的一段合理的时间段之内，也是不允许口服或者输注其他药物的），是不允许再口服或注射其他药物的。然而事实恰恰相反：7：10，口服氟哌酸胶囊0.2g、法莫替丁20mg、氟康唑片100mg、黄连素胶囊0.3g、米雅BM片20mg、庆大霉素针剂8wц，9：30，皮下注射金磊賽强300ц，11：20，口服黄连素胶囊0.3g、庆大霉素针剂8wц、米雅BM片20mg，16：20，口服氟哌酸胶囊0.2g、法莫替丁20mg、氟康唑片100mg、黄连素胶囊0.3g、庆大霉素针剂8wц，米雅BM片20mg。

4、在病人输注ATG药物后，已经出现严重副反应、明显药物毒副反应、加重原有病情后，仍旧机械行ATG药物治疗，置患者的生命于不顾。

（1）在病人输注ATG药物后，已经出现严重副反应的情况下，被告仍旧给患者行ATG药物治疗，置患者的生命于不顾。

A、2006年10月17日9：30，被告给患者进行ATG药物皮试，10：00，静脉滴注即复宁1ml，11：20，患者主诉头晕，11：30，患者主诉说话困难，体温也由10：00时的36.3℃，至12：10时上升为37.0℃，患者主诉畏寒、发冷，仍旧没有引起被告注意，14：00，体温高烧至38.9℃，15：00，高烧至40.0℃，一直到19：00，持续在39.2℃（16：00）、39.0℃（17：00）、38.4℃（19：00）各体温点；18日，6：00—8：10持续高烧40.0℃，直到10：00，仍旧持续在39.5℃，10：45在39.0℃！

    B、输注即复宁之后，患者所出现的头晕、说话困满、畏寒、高烧属于全身性副反应，证明患者洪*华体质不适合ATG药物，但是，被告置患者的生命健康于不顾，继续冒然行ATG治疗。

即复宁（即兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白）说明书中明确规定：“……[不良反应]滴注即复宁和用后有如下副反应的报道;--- 全身性副反应为寒战、发热、心跳过速、呕吐和呼吸困难。  局部副反应输液处局部疼痛及末梢血栓性静脉炎的报道。  ----常见和极严重的副反应发生在第一次滴注后。有些副反应的发生机理是与细胞分裂释放有关。……”很明显，患者洪*华所发生的副反应属于严重的副反应（高烧至40.0℃、头晕、说话困难、畏寒等），依照医学科学、正常的治疗规范，应该停用ATG药物，但是，被告置之不理，在以后的18、19、20、21日继续给患者行ATG药物治疗，是导致患者死亡的主要原因。

（2）、在病人输注ATG药物后，已经出现明显药物毒副反应、加重原有病情后，被告仍旧机械行ATG药物治疗，患者出现自发出血症状后，被告仍未引起足够的重视，没有提前预防、制定应急抢救预案，置患者的生命于不顾。

A、特别护理记录证实了患者洪*华行ATG治疗之后，出现了自发出血症状，而被告并没有采取任何实质性的措施进行对症治疗，并制定应急性抢救预案。

（a）特别护理记录第19页（10月20日7：50）护士记录小结中写道：患者“背部有多处出血点”；

(b)特别护理记录第22页（10月20日17：15）护士记录小结中写道：患者“背部有多处出血点，右手肘部及右手前臂内侧有块状分布的出血点，17：30护士记录同样证明以上严重症状；

（c）特别护理记录第25页（10月21日7：50）护士记录小结中写道：患者“背部有多处出血点，右手肘部及右手前臂内侧有块状分布的出血点”，8：00接班护士记录同样证明以上严重症状，17：15，护士记录小结中写道：患者“背部有多处出血点，右手肘部及右手前臂内侧有块状分布的出血点”，17：30，接班护士在其护士记录中继续写道：“鼻中隔有一0.1*0.1cm的小红疹，背部有散在出血点”；

（d）特别护理记录第29页（10月22日7：50）护士记录小结中写道：患者“鼻中隔有一0.1*0.1cm的小红疹，……背部有散在出血点”，8：00，接班护士王亚丽在其护士记录中继续写道：“鼻中隔有一0.1*0.1cm的小红疹，背部有散在出血点”；

（e）特别护理记录第31页（10月22日17：20）护士记录小结中写道：患者“鼻中隔有一0.1*0.1cm的小红疹，……背部有散在出血点……患者主诉卧位时左胸前至背部偶尔呈放射性的轻微疼痛，报告医生，予多严密观察”，医生的处置也仅仅是嘱咐护士“多严密观察”而已，并没有采取任何实质性的预防、抢救措施；

(f)23日、24日，患者症状仍旧，医方仍旧没有采取实质性抢救、预防措施；特别护理记录第38页（10月24日8：00）接班护士记录小结中写道：患者“鼻中隔有一0.1*0.1cm的小红疹，……背部有散在出血点，已开始逐渐深化”，在病情（自发性出血）日益加重的情况下，被告仍旧没有采取积极预防大面积出血的预前抢救措施；

( g)特别护理记录第45页（10月25日18：35）护士记录中写道：患者“封管，解黑色软便一次”（再障重病患者解黑色便，提示上消化道有出血症状，应该引起主治医生高度注意了！）

（h）护理记录单第5页（11月1日14：00）护士记录中写道：患者“出鼻血约5ml，报告医生，予棉球压迫止血”，面对再障患者在行ATG药物治疗之后出现的流鼻血这种现象，被告医生竟然没有引起丝毫的高度重视，所采取的处置措施仅仅是头痛医头、脚痛医脚的机械应付。

（i）护理记录单第5页（11月1日14：00）护士记录中写道：患者“出现腹胀，解黑色稀便一次约500ml，报告医生，予多严密观察病情”，这是第二次出血黑便（即血便），提示上消化道有自发出血现象，如果不及时制定应急抢救预案，随时都可能崩发更大面积的上消化道大出血！但是，被告医生并没有引起任何实质性的重视，当值班护士报告这一现象时，医生仅仅是“予多严密观察病情”堂而皇之的医嘱话语。

但是，2006年10月11日，被告*****医院关于患者洪*华的入院记录则明确记载：“……无皮下出血……专科情况：面色略苍白，全身皮肤无黄染及出血点，……”也即是说，患者洪*华入住被告医院时，没有自发出血症状，背部散在出血点及右手肘部及右手前臂内侧有块状分布的出血点均由被告行ATG治疗而引起。而以上自发出血症状，跟行ATG药物治疗后，患者血小板计数急剧减少有密切的关系。这一点，被告在《化疗同意书上》野人明确指出：“化疗可能出现的毒副反应：1、骨髓抑制（粒细胞缺乏症、贫血及血小板减少）所致的严重感染，贫血和出血；……”而上消化道大出血这一致命的并发症，被告作为专业治疗再障的医院，在患者出现以上种种并发症危象的情况下，竟然没有引起丝毫的重视，从此可以看出被告医生的职业道德、职业素质是如何的低下！

成人再生障碍性贫血医疗纠纷之四(吴晓琳）

B、病人输注ATG药物后，血小板比前急剧减少，随时都有发生内脏大面积出血的可能，被告作为专业医院，应该预料病人随时面临以上生命危险，应该随时备有应对患者内脏大面积出血的抢救预案，而不是侥幸被动的等待。以下是患者洪*华行ATG治疗（10月17日9：30开始行ATG治疗）之后，血小板计数急剧下降的记录：

a)       2006年10月24日检验报告单表明，患者洪*华血小板计数为：3×10^9/L；

b)       2006年10月25日检验报告单表明，患者洪*华血小板计数为：2×10^9/L；

c)       2006年10月26日检验报告单表明，患者洪*华血小板计数为：2×10^9/L；

d)       2006年10月27日检验报告单表明，患者洪*华血小板计数为：5×10^9/L；

e)       2006年10月29日检验报告单表明，患者洪*华血小板计数为：6×10^9/L；

f)       2006年10月30日检验报告单表明，患者洪*华血小板计数为：1×10^9/L；

g)       2006年10月31日检验报告单表明，患者洪*华血小板计数为：11×10^9/L；

h)       2006年11月1日检验报告单表明，患者洪*华血小板计数为：2×10^9/L；

i)       2006年11月7日检验报告单表明，患者洪*华血小板计数为：1×10^9/L；

j)       2006年11月6日检验报告单表明，患者洪*华血小板计数为：5×10^9/L；

k)       2006年11月7日检验报告单表明，患者洪*华血小板计数为：5×10^9/L；

l)       2006年11月8日检验报告单表明，患者洪*华血小板计数为：5×10^9/L；

m)       2006年11月9日检验报告单表明，患者洪*华血小板计数为：6×10^9/L；

n)       2006年11月11日检验报告单表明，患者洪*华血小板计数为：7×10^9/L；

  患者洪*华入院时的血小板计数也不是很高，但是，还是维持在没有出现自发性出血的状态中，而经过ATG药物治疗之后的患者血小板计数，急剧减少，致使患者“背部有多处散在出血点，右手肘部及右手前臂内侧有块状分布的出血点”，11月1日12：30，患者出现鼻血约5ml，被告采取的采取的措施也无非就是指示值班护士棉球压迫止血，当患者出现提示上消化道有出血症状的黑便等警示情状时，这一切仍没有引起被告的足够重视。以致11月11日患者出现剧烈腹痛，最终因消化道大出血致休克死亡，在长达6个小时的时间里，被告医生手足无措，竟然没有任何实质性的抢救措施，眼睁睁看着患者死于治疗病室。

 

（二）被告医生职业道德欠缺，职业素质较差，作为医生，对病人缺乏应有的救死扶伤的人道主义精神，反应效率慢，医疗机制僵化机械，对危重病人的危象提示缺乏重视，没有对病人实施及时抢救，没有预先的抢救预案，完全是被动应付，手足无措，对于病人的死亡，从技术责任到人为责任，都责无旁贷。

  1、被告的护理极差，几乎没有完整的护理计划，护理记录简单、浮皮潦草，安全宣教措施徒具形式或者连形式都不具备；层流室不但起不到给患者治疗创造优越环境的作用，反而极大的伤害了患者的身心健康，使患者原本还算良好的身体素质变得极为虚弱。

  A、被告几乎没有完整的护理计划。现有被告出具的护理计划纯属应付，几乎没有实际内容。护理记录过于简单、甚至短缺，特别护理记录不完整，缺乏必要的、全面的安全宣教措施（特别是关于饮食方面）。

（a）2006年11月11日的特别护理计划纯属事后（患者死后）编制。也就是说，在患者生命结束前的一段时间，被告根本就没有实质性的护理计划；

（b）一般护理计划所涉及的时间，只有10月16日、17日、25日3天，10月10日、11日、12日、13日、14日、15日、18日、19日、20日、21日、22日、23日、24日、26日、27日、28日、29日、30日、31日、11月1日、2日、3日、4日、5日、6日、7日、8日、9日、10日均没有护理计划。护理计划中缺少至关重要的针对患者饮食护理的部分。而根据被告在《死亡记录》中死亡诊断“1、再生障碍性贫血；2、上消化道出血；3、失血性休克”，可知，患者洪*华正是由于被告没有履行饮食告知义务，在11月10日晚餐中“进食较多，且为干饭，并有少量咸蛋……”（见被告《死亡记录》倒数第12行），诱发胃部受伤，遂导致胃部大出血，再加上被告抢救不及时、抢救不力，最终导致患者死亡。所以，被告没有恰当履行饮食方面的护理义务，是导致患者死亡的一个重要原因。

（c）被告对于再障患者的护理，特别是饮食方面的护理根本就没有任何经验。被告护理记录单第1页（10月10日）值班护士王*林写道：“医嘱予二级护理，普食”，稍后的11日、16日、26日、27日、28日、29日、30日、31日、11月1日、11月3日、4日、5日、10日均没有关于饮食方面特意护理和安全宣教的记录；10月16日--26日，特别护理记录里面也没有关于患者饮食方面特别注意的安全宣教措施。

 （d）被告的护理记录简单潦草，缺乏实质性内容，甚至一连几天空缺。  10月10日、11日、16日的护理记录仅仅一句话、两三句话，内容寥寥。10月12日、13日、14日、15日一连4天护理记录短缺；11月2日护理记录短缺；11月6日---11月9日长达4天、涉及患者离开人世前的前两天、三天、四天、五天竟然没有护理记录！！涉及患者生命攸关的这些日子里，主治医生在干什么？护士们在干些什么？！

 

  B、被告的层流室，制热不制冷，层流室挤在层流室所进行的ATG药物治疗，成了损害患者身体健康的牢笼。

  （a）患者洪*华入院时，被告记录其身体素质状况良好（参见案件事实与理由第一部分）；

  （b）患者洪*华在10月16日入住层流室之前，身体状况一直良好。被告护士在10月10日、11日（10月12日---15日没有护理记录）的护理记录单中均写道“未诉何不适”；也即是说，在患者入住层流室前，是一个比较健康的、体征全面衡量可谓良好的再障患者。

  （c）然而，入住层流室11天，行ATG药物治疗5天之后，患者洪*华的身体健康急剧下降。

   根据特别护理记录第29页、31页、33页、35页、37页、38页、40页、41页、42页、43页、44页、46页、47页、48页；护理记录单第2页（10月26日、27日、28日）、第3页（10月28日、29日）、第4页（10月30日、31日）、第5页（10月31日、11月1日）、第6页（11月4日）、第7页（11月5日、10日），分别或连续记录了患者洪*华自从入住层流室，接受被告的ATG药物治疗之后，所造成的身体各方面的创伤。诸如：“鼻中隔可见0.1*0.1cm的小红疹”、“背部有多处散在出血点，右手肘部及右前手臂内侧有块状分布的出血点”、提示有胃出血存在的黑便、“患者诉口腔疼痛，左侧口角及下唇周围干裂，已结痂，上腭及双侧颊面、舌面可见多处溃疡”，血小板计数多数在10×10^9/L以下；体重从入住层流室前的74kg下降到62kg！患者洪*华的身体，经过被告所谓治疗，可谓遭受重创，已经伤痕累累。

  （d）造成患者洪*华以上重创的原因，除了毫无科学道理的ＡＴＧ药物的强烈毒副作用外，层流室恶劣的环境折射了被极差的护理环境和护理机制。患者从１０月１６日进入层流室，一连５天，空调制热不制冷，室内温度高达３０℃，在患者母亲强烈要求下，被告才请海尔空调公司的维修人员前来维修，但是，仅仅２天后，空调再度失灵。对于一个正在接受高危药物进行治疗的再生障碍性贫血的患者来说，层流室适宜的温度和无菌环境是多么重要！然而，被告给患者提供的是一个每日温度在３０℃的层流室，患者不得不请求护士打开窗户（冒着被细菌感染的高度危险）来透凉！在干燥炎热的层流室环境中，原本身体素质较好的患者，发生了严重的口腔溃烂，不能吃、不能睡、不能喝，面黄肌瘦，精神疲惫不堪，体重迅速下降了１２ｋｇ！（证据见患者父亲洪竹青《向*****医院关于我小儿洪*华住院中几个问题提出质疑？》一文的第２页、患者母亲冯惠珍自述第２页、４页）；１０月２６日，患者遵医嘱从层流室迁血液科病房途中，１００米的路程，没有轮椅护送，只有患者年过花甲的母亲和被告的护士搀扶着身材高大又遭受身体重创、虚弱不堪的危重患者！（证据见患者母亲冯**自述第４页）

成人再生障碍性贫血医疗纠纷之五(吴晓琳）

２、被告没有针对高危再障患者一旦发生危险时的应急抢救预案，对于再障患者洪*华身上一再出现的危象提示，熟视无睹。

 

Ａ、患者洪*华自从行ＡＴＧ药物治疗后，血小板计数急剧下降（参见本民事诉状第２、３、４页、５页），在血小板计数如此低下的情况下，患者的血液系统非常脆弱，凝血系统已经脆弱到极限，患者随时都有迸发大面积内脏出血的可能！

Ｂ、患者血液系统的饱受重创和血液系统的极度脆弱，在患者身体体征上已经有多次提示（危象提示，参见本民事诉状第９页下部、第１０页全部、第１１页下半部分），但是，被告并没有引起足够的重视，更没有针对随时发生的危险实施抢救的预案。作为临床医疗指导的作业书性质的长期医嘱及临时医嘱，自始至终均没有涉及针对随时降临的危险、准备应急抢救的预案。被告给予患者洪*华的ＡＴＧ治疗，事前没有充分的、科学的依据，事后没有充分的、科学的抢救预案，完全是在一种毫无准备、毫无科学依据的前提下，盲目进行的一种新药品的人体试验！　

四、被告针对患者的抢救过程存在严重的过错，包括责任过错和技术过错。

（一）被告对于患者的死亡，就抢救这个环节而言，　存在着严重的责任过错，是被告的严重不负责任、眈于抢救，造成了患者的死亡。

１、被告针对患者的抢救过程存在严重的责任过错，被告值班医生面对处于生命边沿的危机病人，怠于通知血液科主任、各科室会诊抢救。血液科主任肖*于患者凌晨３点后（证据见患者母亲冯*珍自述第３页倒数第５行、患者父亲洪*青《向*****医院关于我小儿洪*华住院中几个问题提出质疑？》第３页正数第８行、患者父亲洪*青自述第２页倒数第２行）才到场。消化科医生的会诊时间在患者死亡前一个小时之内或半个小时之内［证据见被告１１月１３日出具的死亡小结倒数第８行、１１月２０日出具的死亡记录倒数第１１行、１３行、被告特别护理记录（关于１１月１１日的）第４页］。

２、值班医生林*韧对于患者、患者家属的有关患者的危象警示，置之不理，反映冷淡、态度恶劣。１月１０晚９：２０，患者自感胃部疼痛（实际上胃部受伤，正在出血），患者母亲找值班医生林竞韧，林*韧表现出不耐烦的样子（见患者母亲父亲洪*青自述《向*****医院关于我小儿洪*华住院中几个问题提出质疑？》第２页第１０―１２行），林*韧来看病时已经到了１０点（４０分钟之后——生命攸关的４０分钟）。林本人并没有什么高招，仅仅是先后处以普鲁苯辛药片、胃复安针剂（治表不治里，典型的形式主义治疗）——这种请况下不是积极组织各科室会诊，而是自作主张的处以容易掩盖病情的胃复安针剂！患者剧烈腹痛时，患者母亲第三次请来林*韧（是患者家属请来的，而不是值班医生在病室就地待命），林*韧“对病人发呆，束手无策，在病房里走来走去”。在病人家属强烈要求下，林*韧才请来消化科医生会诊［会诊时间，根据特别被告特别护理记录第１页（１１月１１日）护士记载“２：５６经消化内科医生急会诊，医嘱予病重”，根据被告１１月２０日出具的《死亡记录》倒数第１１――１３行记载“１２日（实际为１１日）２：００腹痛进一步加重，……同时请消化科急会诊……”可以确定，消化科会诊的确切时间在患者死亡前的一个小时或半个小时之内，此时的会诊，对于生命垂危的患者来说，已经为时过晚，无力回天！］

３、消化科会诊时间过晚的主要原因，是被告僵化、机械的医疗机制造成的。值班医生林竞韧，在组织消化科会诊的过程中，竟然用了５个小时又３６分钟，而这５个小时又３６分钟，正是患者洪*华生命攸关的时段！　在此可知，被告已经抢救机制是多么的不堪一击！何等的机械僵化，何等的延误时机，戕害生命！

４、作为血液科主任的肖*，是在凌晨３点以后才到达现场的。而患者是在３：１０分宣告死亡的。肖*的家距离患者的抢救室只有２０分钟步行的路程，肖*是怎样在５个小时又３６分钟的时间里走完了２０分钟步行的路程？！　

（二）被告对于患者的死亡，就抢救这个环节而言，存在着严重的技术过错，是被告的技术低劣，抢救不力，造成了患者的死亡。

　１、根据被告诊断［１１月１３日被告出具的《死亡小结》中死亡原因记载“再生障碍性贫血长期血小板低下导致上消化道出血，失血性休克死亡”，死亡诊断记载“１、再生障碍性贫血；２、消化道大出血；３、失血性休克”；１１月２０日被告出具的《死亡记录》中死亡原因记载“再生障碍性贫血长期血小板低下造导致上消化道出血，失血性休克死亡”，死亡诊断记载“１、再生障碍性贫血；２、上消化道出血；３、失血性休克”］、被告认可［１１月１３日被告出具的《死亡小结》中记载“１１月１０日晚间因患者进食量较大，之后出现上腹痛症状，对症治疗效果不佳，症状逐渐加重，至凌晨出现血压进行性下降，消化科急会诊考虑上消化道大出血，……”；１１月２０日被告出具的《死亡记录》中记载“２３：００许出现腹痛（实际出现腹痛的时间在２１：２０，此处为被告故意更改时间），追问病史，患者晚间进食较多，且为干饭，并有少量咸蛋，２４：００时许诉腹痛加重，症状稍加重……消化科会诊考虑有上消化道大出血，建议输血、止血、扩容……”］，也就是说，被告非常肯定的认为，患者洪*华的腹痛属于上消化道大出血。

　２、但是，被告针对消化道大出血的抢救措施是不力的。

　Ａ、被告值班医生林*韧先是处以普鲁苯辛药片，继而处以胃复安针剂（胃复安的主要作用为镇静作用，可以掩盖真实病情；另外，胃复安禁用于进行放疗、化疗的病人，对胃肠活动增强可导致危险的病人，如机械性肠梗阻、胃肠出血等也禁用。所以，被告在患者为出血的情况下处以胃复安针剂，加重了患者的胃出血状态。证据见网页文章《胃复安副作用与危害》），实践证明被告以上措施是完全错误的。

　Ｂ、１１日凌晨２：５６分（此时医嘱病重）前后，被告给患者静脉注射升压药、呼吸兴奋剂，肌肉注射立止血；被告消化科医生急会诊，采取的是急抽血常规送检（３：０３，此时患者脉搏４０次／分钟，血压４０／０，３：０９，此时，患者脉搏３０次／分钟，血压４０／０，被告抢救措施：“医嘱予病危，严密监测病情变化，快速滴入升压药”——特别护理记录第２页――１１月１１日），３：１０，患者已经没有自主心跳，呼吸停止，对光反射消失，大动脉搏动消失。之后直到宣告死亡，被告采取的仅仅是胸外心脏按压、行气管插管术辅助呼吸等无用功而已！　

３、被告针对上消化道大出血的抢救过程中有如下责任和技术方面错误：

Ａ、消化科会诊时间太晚。消化科会诊的时间在１１日２：５６分之后，距离患者的死亡（３：１０）只有短短的１４分钟！　

Ｂ、在这短短的１４分钟中。被告并没有搞清楚上消化道哪个部位的出血，所以就没有针对具体的出血部位，采取相应的、有效的止血措施。在消化科会诊之前的２：３０，被告给患者肌肉注射立止血针（１ｋｕ）２ｋｕ（见被告《临时医嘱记录单》第７页），此时，患者已经出现意识模糊；２：４６，被告给患者注射立止血针（１ｋｕ）１ｋｕ（按照被告《临时医嘱记录单》第８页记载为静脉注射，但是，没有说明是哪一条静脉注射）。

以上可见，被告在针对患者上消化道大出血的抢救过程中，也使用了止血治疗，但是，被告的止血治疗，属于盲目的、无的放矢的止血治疗。因为，被告并没有搞清楚上消化道的哪个部位出血——是食管胃底静脉曲张破裂引起的上消化道大出血，还是胃十二指肠急性糜烂性造成的上消化道大出血，还是食管贲门粘膜撕裂、胃恒径小动脉破裂造成的上消化道大出血？被告在没有搞清楚大出血的具体准确的部位之前，就盲目的进行肌肉注射和静脉注射立止血针，是丝毫不会起到止血的作用的。因为，既然是短时间之内的大面积出血，肯定是较大的静脉或动脉的破裂，必须找到准确的破裂血管，才是止血的关键。

４、上消化道大出血是死亡率极低的一种临床病症；现今国内已经有很多医院在治疗上消化道大出血方面有切实可行的方法，但是，被告却没有这方面的技术设施和技术经验，反映了被告在治疗上消化道大出血方面的医疗水平，远远走在全国同行业的后面，被告对于患者因上消化道大出血的死亡，负有不可推卸的责任。

Ａ、上消化道大出血是临床上常见的致命性急症，死亡率达１０％左右，要求临床医师

 

成人再生障碍性贫血医疗纠纷之六(吴晓琳）

要有足够的临床经验，接诊后迅速准确地判断出血量及出血部位，并立即实施抢救。上消化道大出血病情急，变化快，常危及生命，应积极采取措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量应放在一切医疗措施的首位。而本案中，被告在１１月１１日患者发生上消化道大出血时，被告既没有查清楚患者出血的具体部位，没有针对具体的出血部位进行有效止血，更无有的放矢的给患者进行输血（虽然被告在其１１月１３日出具的《死亡小结》和１１月２０日出具的《死亡记录》上都虚称有输血，但是，患者家属证实被告没有为患者输血，查遍被告所出具的病人费用清单，也没有发现１１月１１日被告给患者输血的记录；被告的长期医嘱和临时医嘱上也没有被告在１１月１１日为患者输血的记录）。被告对于患者上消化道大出血的临床死亡负有责任！

Ｂ、内镜下治疗，是治疗上消化道大出血这一临床急症的有效的、常规的医疗手段。

针对胃部静脉曲张破裂和非静脉曲张破裂出血有多种内镜下止血的方法，包括：（ａ）橡皮圈曲张静脉套扎术；（ｂ）硬化剂注射（１％乙氧硬化醇、５％鱼肝油酸钠、５％油酸氨基乙醇等）；（ｃ）内径直视下喷洒或注射止血剂（去甲肾上腺素、凝血酶、生物蛋白胶、无水乙醇、肾上腺素、立止血等）；（ｄ）电凝、微波、热探头在很多医院已经熟练开展。

目前，又有新的内镜下止血术。

（ａ）经内镜组织粘合剂注射止血术。组织粘合剂的化学本质为氰丙烯酸酯内胶，它在生物化学组织上能迅速固化，与血液接触后及时产生聚合固化。注射方法，具体临床操作时经常采用两种方法：一为稀释法，即将粘合剂与碘化油以０．５ｍｌ：０．８ｍｌ或１ｍｌ：１ｍｌ的比率稀释，这样，既延长了固化时间，且碘化油便于固化时Ｘ光监测；二为“三明治”法，即先抽取１ｍｌ生理盐水，后抽取０．５ｍｌ粘合剂，再抽取０．５ｍｌ生理盐水，每次注射过程应尽可能快，用这种方法治疗为静脉曲张出血患者，止血率在１００％，再出血率在６％－１０％；

（ｂ）经内镜金属钛夹钳夹止血术。其原理是将特制的金属钛小夹子经内镜活检孔送入消化管腔，对准出血部位，直接将出血的血管或撕裂的粘膜夹住，起到机械压迫止血剂“缝合”的作用，特别对于非曲张性静脉型急性活动出血即可见血管残断的出血是一种简便有效的立即止血方法，也可用于曲张静脉破裂止血。

（ｃ）经內镜氬离子束凝固止血术。该方法是一种非接触型电凝固术，其原理是利用交频电流激发氬气离子化，将能量传递到组织起到凝固作用。该方法用于治疗消化道出血，疗效明显且安全。

 

Ｃ、所以，比较国内各医院经常运用的各种临床治疗上消化道大出血的医疗方法、医疗设施，可以断定，*****医院在治疗患者上消化道大出血的过程中，从预防到治疗过程，从医术到治疗设施，是何等的落后！

五、在ATG药物造成的毒副作用给患者身体健康造成致命创伤的基础上，被告给患者超剂量注射肝素钠，造成患者凝血系统的全面破坏，使患者的凝血系统在ATG药物造成的损害基础上，更进一步加重。

（一）肝素钠的作用及肝素钠对于凝血系统的破坏作用。

1、肝素钠于1935年作为抗凝剂，临床用于治疗血栓性疾病。肝素是硫酸化的糖胺聚糖，为线形阴离子聚电解质，分子量为3000-30000，平均分子量为15000，肝素钠为其钠盐。肝素仍为最有效的抗凝药物（anticoagulant  drugs）。

2、肝素抗凝作用的作用机制：

　　肝素为不同分子量和对抗凝血酶III有不同亲和力的组分组成，具有抗凝活性的组分占1/3，对抗凝血酶III有高亲和力，其余2/3的组分抗凝活性较弱，但可延长高亲和性组分的作用时间，加强其作用。肝素带有大量负电荷，可与体内带正电荷的抗凝血酶Ⅲ（AT Ⅲ）靠静电引力相结合，然后激活AT Ⅲ，并加速AT Ⅲ对活性凝血因子Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅻa的灭活速率，使其速度加快一千倍以上；但是过量使用易致自发性出血。

3、药理作用：

A、抗凝作用：

　凝血因子是由组织因子TF启动的。微量的TF与因子F VII结合使其活化，生成TF.F VIIa复合物，随后沿着TF.F VIIa---F Ixa---F Xa途径引发凝血瀑布反应，亦可启动内源凝血反应，以稳定和增大纤维蛋白凝块。

　肝素可通过肝素依赖性抑制因子发挥作用。这些因子包括AT III、肝素辅因子II、活化的蛋白C抑制物，其中AT III占80%。

   AT III上有肝素结合位点和丝氨酸蛋白酶（主要是活化的凝血因子）结合位点。肝素.AT III复合物生成后，成为快速反应抑制剂，抑制F IIa、F XIIa、F Xa，阻断内源凝血瀑布的连锁反应。无肝素存在时，AT III缓慢抑制F IIa；当有肝素存在时，则立即抑制F IIa，加速至1000-2000倍。肝素.AT III复合物也能抑制与TF结合的F VIIa，阻止凝血反应的启动。肝素对丝氨酸蛋白酶的抑制作用为催化反应，抑制完成后解脱下来，催化下一个活化的凝血因子。

　肝素与肝素辅因子结合，具有对抗F IIa的作用。

　　组织因子途径抑制物TFPI是血浆中天然的抑制物，对启动凝血反应具有抑制作用，具有与肝素的结合点。肝素不仅使血管内皮细胞释放TFPI，使其浓度提高2-10倍，而且加强其抗凝作用。

　　凝学反应是一个生物学放大过程，早期应用肝素，剂量可以显著减少。

B、抗血栓作用：

　血栓的形成与血液的高凝状态、血管壁损伤、血流缓慢有关。

　纤维蛋白是血栓的主要成分，是F IIa作用于纤维蛋白原的产物。肝素.AT III复合物可对抗多种凝血酶因子，抗F IIa、F Xia作用最强。

　肝素可以与组织型纤溶酶原活化素结合，也可以激活尿激酶型纤溶酶原活化素，启动纤溶系统，溶解纤维蛋白和血栓。

  血管内皮细胞表面有许多肝素结合位点，肝素进入血液后，立即被内皮细胞摄取，可是受损的内皮细胞恢复负电荷，稳定内皮细胞功能，防止其脱落。外源性肝素还可使内皮细胞释放内源性类肝素物质，加强抗血栓作用。

　肝素可增强血细胞表面负电荷，防止血细胞聚集，降低血液粘稠性加速血液流动。

4、肝素的毒副作用（证据见网络文章《肝素毒副作用与危害》）。

A、用药过量可致自发性出血，表现为粘膜出血（血尿、消化道出血）、关节积血和伤口出血等，故用药期间应测定凝血时间或部分凝血活素时间（PTT），凝血时间＞30分钟或PTT＞100秒均表明用药过量。发现自发性出血应立即停药。严重出血可静注硫酸鱼精蛋白注射液来中和肝素钠，注射速度以每分钟不超过20mg或在10分钟内注射50mg 为宜。

B、过敏反应。长期用药可导致血小板减少。

C、对肝素钠过敏、有出血倾向、患血小板减少症、血友病、消化性溃疡、严重过高血压、颅内出血、……外伤及手术后均禁用肝素钠……

5、根据以上材料，结合本案中患者的实际情况，可知：肝素的使用，无疑使得患者本来脆弱的凝血系统变得更加脆弱！11月11日，患者的上消化道大出血，跟被告无节制的给患者使用肝素钠有很大的关系，因此，被告给患者大量使用肝素钠是患者死亡的一个重要原因。

 

（二）根据患者洪*华的病情，结合肝素钠的毒副作用，患者应该禁用肝素钠；但是，本案中，被告不顾医学禁忌，给患者输注大量的肝素钠，致使患者原本脆弱的凝血机制进一步遭到破坏。

1、根据被告提供的《病人费用清单》第9页、10页知：

a)       2006-10-25，患者输注肝素钠（100mg/12500ū）甲军，100mg苏万邦1支，4.14元/支，计价4.14元，计价员张*虹；

b)       2006-10-19，患者输注肝素钠（100mg/12500ū）甲军，100mg苏万邦1支，4.14元/支，计价4.14元，计价员张*虹；

c)       2006-11-02，患者输注肝素钠（100mg/12500ū）甲军，100mg苏万邦1支，4.14元/支，计价4.14元，计价员谭*丽；

d)       2006-10-27，患者输注肝素钠（100mg/12500ū）甲军，100mg苏万邦1支，4.14元/支，计价4.14元，计价员张*虹；

e)       2006-10-31，患者输注肝素钠（100mg/12500ū）甲军，100mg苏万邦1支，4.14元/支，计价4.14元，计价员谭*丽；

f)       2006-10-18，患者输注肝素钠（100mg/12500ū）甲军，100mg苏万邦1支，4.14元/支，计价4.14元，计价员张*虹；

g)       2006-10-19，患者输注肝素钠（100mg/12500ū）甲军，100mg苏万邦1支，4.14元/支，计价4.14元，计价员张*虹；

h)       2006-10-26，患者输注肝素钠（100mg/12500ū）甲军，100mg苏万邦1支，4.14元/支，计价4.14元，计价员张*虹；

i)       2006-10-21，患者输注肝素钠（100mg/12500ū）甲军，100mg苏万邦2支，4.14元/支，计价8.28元，计价员张*虹；

j)       2006-10-28，患者输注肝素钠（100mg/12500ū）甲军，100mg苏万邦2支，4.14元/支，计价8.28元，计价员谭*丽；

k)       2006-11-07，患者输注肝素钠（100mg/12500ū）甲军，100mg苏万邦1支，4.14元/支，计价4.14元，计价员张*虹；

l)       2006-11-11，患者输注肝素钠（100mg/12500ū）甲军，100mg苏万邦2支，4.14元/支，计价8.28元，计价员张*虹；

m)       2006-11-06，患者输注肝素钠（100mg/12500ū）甲军，100mg苏万邦1支，4.14元/支，计价4.14元，计价员张*虹；

n)       2006-10-24，患者输注肝素钠（100mg/12500ū）甲军，100mg苏万邦1支，4.14元/支，计价4.14元，计价员张*虹；

o)       2006-11-04，患者输注肝素钠（100mg/12500ū）甲军，100mg苏万邦2支，4.14元/支，计价8.28元，计价员谭*丽；

p)       2006-11-03，患者输注肝素钠（100mg/12500ū）甲军，100mg苏万邦1支，4.14元/支，计价4.14元，计价员谭*丽；

2006-10-23，患者输注肝素钠（100mg/12500ū）甲军，100mg苏万邦1支，4.14

再生障碍性贫血医疗纠纷案件之七（吴晓琳）

a)       元/支，计价4.14元，计价员张*虹；

b)       2006-10-17，患者输注肝素钠（100mg/12500ū）甲军，100mg苏万邦1支，4.14元/支，计价4.14元，计价员张*虹；

c)       2006-11-10，患者输注肝素钠（100mg/12500ū）甲军，100mg苏万邦1支，4.14元/支，计价4.14元，计价员张*虹；

d)       2006-10-30，患者输注肝素钠（100mg/12500ū）甲军，100mg苏万邦1支，4.14元/支，计价4.14元，计价员谭*丽；

e)       2006-11-01，患者输注肝素钠（100mg/12500ū）甲军，100mg苏万邦1支，4.14元/支，计价4.14元，计价员温天伟；

f)       2006-11-08，患者输注肝素钠（100mg/12500ū）甲军，100mg苏万邦1支，4.14元/支，计价4.14元，计价员张*虹；

g)       2006-10-20，患者输注肝素钠（100mg/12500ū）甲军，100mg苏万邦1支，4.14元/支，计价4.14元，计价员张*虹；

根据以上记录，统计输注肝素钠次数共27次，设每次输注5mg，则为16875ū肝素钠（而根据医学常规，无论何种体质，用药时间通常10—15天，20000ū肝素钠已经成为用量极限，该证据参见网络文章《肝素钠氯化钠注射液合作转让》第2页）；设平均每次输注7.5mg,则共输注202.5mg，合25000ū，对于患者洪*华来说，如此高的剂量，无疑使是灾难；即使达到16875ū肝素钠，对于患者洪*华来说，也是灾难性的：持续不断的输注肝素钠，使得患者原本脆弱的凝血系统变得更加脆弱，最终出现11月11日患者因消化道大出血死亡，长期超剂量输注肝素钠，无疑是造成患者死亡的又一个原因！

2、根据被告有记载的特别护理记录可知，被告给患者洪*华输注肝素钠的剂量有：

10月16日，10mg；10月18日，10mg；10月20日，2次共10mg；10月22日，2次共10mg；10月23日，5mg；10月24日，10mg；10月25日，5mg，……（10月26日后转为一般护理记录，一般护理记录对于类似肝素钠的输注没有记录）

代理词之三（洪*再障案件）（吴晓琳）

2009-01-25 11:18

六、被告给患者所使用的ATG药物，是否就是经过国家药监局的药检的ATG，是否属于假药，**医鉴[200*]074号《医疗事故技术鉴定书》，其《分析意见》回避了或者没有给予准确的说明和论证。

本案件一个非常关键的地方，就是关于ATG药物是真药还是假药的问题。被告军**医院自始至终没有准确的说明这个问题。

（一）、1、被告在其购买药品的广东****医药公司，拿到了所谓来自中国药品生物制品检定所的《检验报告》（报告编号SJ200605653），但是，该鉴定报告没有原件，该鉴定报告共计2页，第一页仅仅在页面上方有一个中国药品生物制品检定所进口检验专用章，但是，在至关重要的第2页，即得出药品是否合格的关键1页，就没有中国药品生物制品检定所的进口检验专用章，而仅仅有北京金***医药有限责任公司和广东****医药有限公司的公章。所以，所谓来自广东****医药有限公司的ATG 药物（间接来自北京金***医药有限责任公司），没有直接证据证明，是合格的药品。

2、以上检验报告的签发日期在2006年11月14日，此时是本案的患者洪*华死亡之后的第三天，不能证明医疗事故发生时的ATG药物的检验合格问题。

（二）、所谓来自中国药品生物制品检定所的《检验报告》（报告编号SJ200608036），跟所谓来自中国药品生物制品检定所的《检验报告》（报告编号SJ200605653）存在同样的问题。

（三）、2008年7月10日，法庭笔录要求被告及原告协商确定被告需要出示有关药品是否真假的证据，并且法庭指定了被告提交证据的时间为2008年7月11日（周二）；但是，截止到该日下班时间，被告仍旧没有提供以下证据：（1）未能提供向有关医药公司购进即复宁药物的进货发票；（2）未能提供进药记录报告；（3）未能提供与有关医药公司就即复宁药物的进购订货单或订货合同等；（4）未能提供即复宁药物注册证号属实的有权机关的证明；（5）未能提供就即复宁药物由中国药品生物制品检定所进行鉴定的检验报告原件；

（四）根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十四条的规定：“当事人应当在举证期限内向人民法院提交证据材料，当事人在举证期限内不提交的，视为放弃举证权利。对于当事人逾期提交的证据材料，人民法院审理时不组织质证。……”根据该司法解释的规定，被告以上因未能提供证据材料，应该承担相应的举证不能的责任。以上事实，本委托代理人，于2008年7月14日，以信函的形式，向贵庭经办法官提交了告知书。

七、被告**军区总医院自始至终没有提供切实有力的证据，证明被告曾经有ATG药物治疗再障患者的成功案例，被告医生肖某在向患者、患者家属介绍ATG药物治疗再障这一疾病的疗效时，涉嫌使用了欺诈、诱骗、虚假陈述、伪科学等非道德的手段和语言（证据见患者洪*华父亲洪*青《向**军区总医院关于我小儿洪*华住院中几个问题提出质疑？》第1页、洪*青自述第1页、患者洪*华的母亲冯**自述第1页），造成患者、患者家属误信被告拥有ATG治疗再障的成功经验，遂以病患者的身家性命相托付，最终导致患者的英年早逝，被告对此应当负有责任！

八、被告没有给患者进行骨髓检查，即盲目进行高危药物ATG的输注，违背了最起码的医疗常规。**医鉴[200*]074号《医疗事故技术鉴定书》，其《分析意见》确认被告没有对患者进行骨髓穿刺检查，但是，鉴定专家组仅仅认为是微不足道的“医疗缺陷”，殊不知，该骨髓穿刺检查直接影响到是否应该对患者进行高危药物（ATG）的输注。

众所周知，骨髓检查（包括骨髓穿刺和骨髓活检）是再障患者接受化疗、骨髓移植、生物疗法等治疗措施前必备的前置程序。

再生障碍性贫血的国内诊断标准，根据1987年第四届全国再障学术会议对本病的诊断标准为：（1）全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。（2）一般无肝脾肿大。（3）骨髓至少一个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），粒非造血细胞增多（有条件者作骨髓活检检查，显示造血组织减少，脂肪组织增加）。能除外引起全血细胞减少的其它疾病。如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合症、难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。

 

以上关于是否再障的诊断标准，明确规定骨髓检查是必不可少的检查步骤。

根据以上标准诊断为再障后，再进一步分析为急性再障还是慢性再障。

1、急性再障（也称重型再障Ⅰ型）的诊断。

（1）临床表现：发病急，贫血呈进行性加剧，常伴有严重感染，内脏出血。

（2）血象：除血红蛋白下降较快外，须具备下列诸项之两项：

A、网织红细胞＜1%，绝对值＜15×10^9/L。

B、白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值＜0.5×10^9/L。

C、血小板＜20×10^9/L。

（3）骨髓象：多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。淋巴细胞百分率增多。骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。

 2、慢性再障的诊断标准。

（1）临床表现：发病缓慢，贫血、感染、出血均较轻。

（2）血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板常较急性再障为高。    

（3）3系或2系减少，至少1个部位增生不良，如增生良好，红系中常有晚幼红比例升高，巨核细胞明显减少。

　　骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加。

　　病程中如病情恶化，临床、血象及骨髓象与急性再障相似，则称重型再障Ⅱ型。

3、 国外诊断标准

　　国外常用的是1979年Camitta所提出的标准，一直延用至今。Camitta将再障分为重型与轻型。

　　（1） 重型再障诊断标准

　　A、骨髓细胞增生程度＜正常的25%；如＜正常的50%，则造血细胞应＜30%。

　　B、血象：须具备下列三项中的两项：中性粒细胞＜0.5×109/L；网织红细胞＜1%或绝对值＜4×109/L；血小板＜20×109/L。若中性粒细胞＜0.2×109/L为极重型。

　　（2）轻型再障诊断标准

　　A、骨髓增生减低。

　　B、 全血细胞减少。

4、鉴别诊断

　　（1）骨髓增生异常综合征（MDS）：临床以贫血为主，或同时有出血及反复感染体征，周围血象可以呈全血细胞减少，骨髓象呈增生明显活跃，三系有病态造血现象。

　　（2）阵发性血红蛋白尿（PNH）：临床上常有反复发作的血红蛋白尿（酱油色尿）及黄疸、脾大。酸溶血试验（Ham试验）、糖水试验及尿含铁血黄素试验（Rous试验）均为阳性。

  以上可知，涉及到再障系列诊断中，骨髓检查是必备的检查措施，也是不可逾越的检查措施，即使已经被诊断为急性再障或者慢性再障的病人，时隔一年之后，该病人的骨髓象是否发生变化，是否适合做化疗或作其他方法治疗，骨髓检查或骨髓复查是必不可少的检查程序。

   被告在给患者决定行ATG这种高危药物治疗再障之前，没有给患者做骨髓检查，这是违背医疗规范的，盲目的给患者行ATG药物治疗，导致患者英年早逝，被告是责无旁贷的！

 九、被告涉嫌篡改病历，这严重玷污了白衣天使的神圣称号，也是对广大患者、对死者的极度不负责任，对社会的欺骗。

 1、 11月20日被告出具的《死亡记录》将11月10日晚上9：20发生的腹痛时间，篡改为11月11日晚上23：00，11月10日22：00腹痛加重，被被告篡改为11月12日24：00腹痛进一步加重！（证据见被告《死亡记录》、患者洪*华父亲洪*青《向**军区总医院关于我小儿洪*华住院中几个问题提出质疑？》第2页、3页、洪*青自述第2页）

2、11月13日，被告提供给患者家属的材料中，涉及抢救记录记录这样记载：予输血、止血扩容等处理。根本就没有输血，在11月11日的病人费用清单中也没有输血的费用清单，长期医嘱、临时医嘱中也没有11月11日输血的记载！

3、被告出具的特别护理记录，很多页码上字迹模糊不清，有涂改、粘痕，这都严重背离医学上的护理记录规范。

十、鉴于被告存在以上明显的医疗技术错误和医疗责任过错，所以，被告对运患者洪*华的死亡，具有不可推卸的责任。因此，**医学会组织的医疗事故鉴定委员会出具的**医鉴[200*]074号《医疗事故技术鉴定书》，其鉴定结论明显依据不足，应该推翻后重新鉴定。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：……（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。”

综述，被告**军区**总医院在治疗再障患者洪*华的过程中，负有不可推卸的医疗技术过错和责任过错双重过错、双重责任，对于患者的死亡应该承当法律责任；**医鉴[200*]074号《医疗事故技术鉴定书》应予撤销，为此，原告已经向贵院提出进一步进行医疗事故鉴定的申请，并继续坚持该申请进一步鉴定的权利。为彻底平息诉讼，本委托代理人郑重建议贵院，对于原告方要求进一步医疗事故鉴定权利，贵院应给予同意，并委托***医学会组织医疗事故鉴定委员会进行重新鉴定，以从程序上维护原告方的合法权利，进而从实体上使原告的权利得以保护。

广东格林律师事务所

律师：吴晓琳

2009年1月13日